1. Реквизиты Заявителя:

• ФИО:*
  Поле обязательно к заполнению. Поле должно содержать только буквы, дефис и пробел
• Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ:
• Вид документа*
  • паспорт РФ
  • военный билет
  • заграничный паспорт
  • другой (указать, какой именно)
    • *
      Поле обязательно к заполнению. Поле должно содержать только буквы. Минимум 5 букв.
  Поле обязательно к заполнению.
• Серия, №:*
  Поле обязательно к заполнению. Минимум 6 символов.
• Кем выдан:*
  Поле обязательно к заполнению. Минимум 6 символов.
• Дата выдачи:*
  Поле обязательно к заполнению.

2. Место жительства Заявителя:

2.1. Сведения о регистрации по месту жительства:

• Страна:*
  Поле обязательно к заполнению. Минимум 3 символа
• Индекс:*
  Поле обязательно к заполнению. Поле должно содержать минимум 6 цифр. Разрешены только цифры.
• Республика (область):*
  Поле обязательно к заполнению.
• Район:*
  Поле обязательно к заполнению.
• Населенный пункт:*
  Поле обязательно к заполнению. Минимум 3 символа
  (город, деревня, поселок городского типа и т.п.)
• Улица (проспект):*
  Поле обязательно к заполнению.
• Дом:*
  Поле обязательно к заполнению.
• Корпус (строение):*
  Поле обязательно к заполнению.
• Квартира (офис):*
  Поле обязательно к заполнению.
• Дополнительная информация:

• 2.2. Сведения о регистрации по месту пребывания

  • Отличается от регистрации по месту жительства
    • Страна: *
      Поле обязательно к заполнению. Минимум 3 символа
    • Индекс: *
      Поле обязательно к заполнению. Поле должно содержать минимум 6 цифр. Разрешены только цифры.
    • Республика (область): *
      Поле обязательно к заполнению.
    • Район: *
      Поле обязательно к заполнению.
    • Населенный пункт: *
      Поле обязательно к заполнению. Минимум 3 символа
      (город, деревня, поселок городского типа и т.п.)
    • Улица (проспект): *
      Поле обязательно к заполнению.
    • Дом: *
      Поле обязательно к заполнению.
    • Корпус (строение): *
      Поле обязательно к заполнению.
    • Квартира (офис): *
      Поле обязательно к заполнению.
    • Дополнительная информация:

10. В случае наличия заключенного договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) в отношении объектов электросетевого хозяйства, указать реквизиты существующего договора:

• Наименование организации - субъекта розничного рынка, с которой заключён договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке, с указанием соответствующего вида договора (энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности))*
  Поле обязательно к заполнению.
  при отсутствии заключенного договора энергоснабжения в поле ставится знак “ – “
• № договора*
  Поле обязательно к заполнению.
  при отсутствии заключенного договора энергоснабжения в поле ставится знак “ – “
• Дата*
  Поле обязательно к заполнению.
  при отсутствии заключенного договора энергоснабжения в поле ставится знак “ – “

11. В случае отсутствия заключенного договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) в отношении объектов электросетевого хозяйства, указать:

• Наименование организации - субъекта розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке*
  • Гарантирующий поставщик
    • *
      Поле обязательно к заполнению. Минимум 3 символа
      (наименование гарантирующего поставщика)
  • Иная
    • *
      Поле обязательно к заполнению. Минимум 3 символа
      (наименование организации)
  Поле обязательно к заполнению.

• 11.1. Вид договора с организацией, с которой будет заключен договор, обеспечивающей продажу электрической энергии*

  • договор энергоснабжения
  • купля-продажа (поставка) электрической энергии (мощности)
  Поле обязательно к заполнению.

14. Реквизиты:

• Телефон:
• Факс:
• E-mail:*
  Поле обязательно к заполнению. Поле должно содержать правильный email адрес
• ИНН:
  Поле должно содержать только цифры
• КПП:
  Поле должно содержать только цифры
• р/счет №:
• Банк:
• к/счет или л/счет №:
• БИК:
  Поле должно содержать только цифры

С правилами подачи заявки:

• • Ознакомлен *
  Поле обязательно к заполнению.
• • Я подтверждаю своё согласие на обработку моих персональных данных и соглашаюсь с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных ОАО «МРСК Северо-Запада». *
  Поле обязательно к заполнению.
• • Я ознакомлен с тем, что оператор, осуществляющий обработку моих персональных данных, в соответствии с частью 3 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» вправе поручить обработку моих персональных данных другому лицу на основании заключаемого с этим лицом договора *
  Поле обязательно к заполнению.